Перспективы истории болезни на электронном носителе

Т. Г. Беньяш, Э. Г. Солдатенко, Л. Н. Рудницкая
НУЗ «Санаторий „Мыс Видный“ ОАО РЖД», Сочи
(E-mail: smv@au. ru, телефон/факс — 8 (8622) 65-04-40, 8 (8622) 60-90-19)

Применение вычислительной техники в медицинских учреждениях страны получило достаточно широкое распространение. Трудно сегодня найти больницу, поликлинику, санаторий, не располагающий хотя бы несколькими персональными компьютерами. Больший эффект от использования вычислительной техники в медицинских учреждениях может быть достигнут путем создания системы взаимосвязанных элементов — автоматизированных рабочих мест, использующих единое информационное пространство, которое в условиях санатория позволяет эффективнее использовать лечебно-диагностическую базу. Именно такой принцип современных информационных технологий заложен в основу создания и внедрения автоматизированной системы управления санаторием «Мыс Видный».
Автоматизированная система управления в нашем санатории создана на базе сетевого программного комплекса «Здравница» (для краткости СПК) и внедрена в медицинскую часть ноябре 2001 г. Сам СПК «Здравница» разработан ООО «Предприятие «Градиент» (в настоящее время — ООО «ИТМ»), который занимается разработкой различных целевых компьютерных медицинских программ на курортах Сочи, Кавминвод, Крыма и др. в течение длительного времени. В ходе работы история болезни постоянно совершенствуется, учитывая навыки врачей и требования текущего момента, в тесном контакте с ООО «ИТМ». Безбумажная технология внутреннего документооборота избавляет от рутины «ручного» составления документов, заполнения историй болезни и т. д.
Оперативное и качественное предоставление услуг, начиная с приема, размещения и на протяжении всего пребывания в санатории, отсутствие «живых» очередей у диспетчера и под кабинетами — создает благоприятный фон для лечения и отдыха пациентов. Очень непростые задачи планирования и диспетчеризации выполняет сам врач. Медрегистрация пациента сводится к назначению ему первичного приема лечащим врачом или приема дежурным медперсоналом, т. к. все его анкетные данные, сроки пребывания и т. д. уже введены в систему службой приема и размещения. На экране монитора лечащего врача, к которому назначен этот пациент, в графике его работы появится фамилия этого пациента с отметкой — первичный прием. Во время визита пациента врач просто отмечает нужную ему фамилию и на экране появляется титульный лист его истории болезни. Далее в процессе беседы и осмотра пациента врач, пользуясь клавиатурой или мышкой, заполняет «свои» разделы истории болезни, представленные на экране монитора в структурированном виде (мы их называем шаблонами). Лечащему врачу при назначении пациенту тех или иных видов обследования, консультаций, лечебных процедур достаточно выбрать из многоуровневого справочника интересующий объект, допустим — конкретную физиотерапевтическую процедуру. На экране его монитора появится график работы этого процедурного кабинета на весь период пребывания пациента в санатории. В этом графике отображается время уже занятое отпуском процедур другим пациентам и свободное время, по каждому дню. Здесь же отображаются дополнительная, но очень нужная информация. Если процедурный кабинет или медоборудование рассчитано на одновременный отпуск процедур нескольким пациентам — отображается, сколько мест уже занято в конкретное время и сколько свободно. Если это необходимо — цветом отображается половая принадлежность тех, кому эти процедуры в это время уже назначены. Врачу предлагается выбрать одну из общепринятых методик отпуска этой процедуры. При необходимости, врач может внести в нее свою коррекцию или свои комментарии для процедурной медсестры. Если методика отпуска выбранной процедуры носит циклический характер, врачу достаточно «включить» функцию автозаполнения и отметить только время приема первой процедуры, дальнейший график система составит сама с учетом методики отпуска, совместимости и последовательности приема назначенной процедуры с ранее ему назначенными. Таким же образом врач производит остальные назначения согласно составленного им плана обследований и лечения. В процессе лечения врач может вносить необходимые коррективы.
Пациенту выдается на руки автоматически сформированный лист назначений, в котором по каждому дню его пребывания в санатории приведен перечень процедур, обследований, консультаций, указывается время, местоположение, номера кабинетов и указания больному как готовиться к лабораторным исследованиям, процедурам.
По совокупности медицинских назначений всех лечащих врачей автоматически формируются ежедневные планы работы процедурных кабинетов, лабораторий, диагностических кабинетов, узких специалистов и всего задействованного в лечебном процессе медперсонала. Эти планы появляются у врачебного персонала на экранах их мониторов в виде списка пациентов, назначенных в этот день к ним на консультации, обследования и т. д. с указанием времени, когда им назначено. Для процедурных медсестер, рабочие места которых не оснащены компьютерами — такие планы печатаются на бумаге. Здесь же имеется вся информация о методике отпуска назначенной процедуры и комментарии к ним лечащего врача или узкого специалиста.
Предварительный диагноз, как и все последующие, выбирается из имеющихся в системе справочников МКБ-10, при этом имеется возможность дополнить его клиническим диагнозом.
Эффективные стороны и перспективы электронной истории болезни:

все истории болезни читаемы, полные, т. е. шаблоны позволяют достигнуть высокую степень детализации в описании жалоб и объективного статуса больного на уровне стационара, можно отпечатать на бумаге на любом этапе работы;
так как все компьютеры врачей в т. ч. начмеда, в единой сети, последний может открыть любую историю болезни текущую, а также прошедших лет и проконтролировать целесообразность, адекватность назначений врача, не выходя из кабинета, т. е. они «прозрачны» для любого контроля и в то же время — недоступны случайным лицам (у каждого компьютера свой персональный код). Каждая запись сопровождается датой и временем заполнения, корректировать и делать дополнительные записи возможно только до момента «отправки» историй в архив (хранятся на носителях на сервере);
все вышеперечисленные функции системы позволяют нам видеть оперативное состояние лечебной базы, загрузку медперсонала, оборудования, выполнение пациентами врачебных назначений;
лечащий врач полностью владеет информацией о лечебно-диагностическом процессе в каждом конкретном случае, т. к. сам лично грамотно делает назначения, учитывая совместимость, последовательность, перерывы в проведении процедур. При необходимости может легко найти своего пациента. Некоторые могут посчитать это отрицательным моментом в работе врача — совмещение функций диспетчера, но при среднем сроке пребывания пациента в санатории 16—17 дней и дальнейшей устойчивой тенденции к сокращению этого срока такая возможность является достаточно актуальной;
функции учета обеспечивают возможность автоматического формирования периодических отчетов (за любой заданный период) по интересующей нас информации в любом разрезе;
представление медицинской информации в «электронном» виде позволяет использовать возможности телемедицины, облегчить и ускорить процесс научно-прикладных медицинских исследований;
с опытом, при высокой технике работы на компьютере, время на оформление истории болезни будет короче, чем при её написании вручную;
легко проводить любой анализ и научно — практическую работу,
электронная история болезни явилась положительным моментом в оценке работы 10 лучших санаториев в смотре-конкурсе «На лучшую санаторно-курортную организацию Краснодарского края 2002 года», и наш санаторий стал победителем конкурса.

К проблемам можно отнести зрительную нагрузку врача, т. к. отсутствует понятие нормы ведения больных 1 врачом при наличии электронной истории болезни, когда необходимо учитывать гигиенические нормы при работе с ПК. Сохранение здоровья врача как человека не должно быть забыто, так как мы являемся основными, если не единственными, пропагандистами здорового образа жизни.